Kişisel Bilgiler:

Eğitim durumu

Medeni durumu

Mal rejimi sözleşmesi var mı?

Çocuk

Adı Soyadı  :                           Adı Soyadı :                            Adı Soyadı  :

Yaşı             :                           Yaşı           :                                Yaşı         :

Eğitim Durumu:                      Eğitim Durumu:                      Eğitim Durumu:

Bakmakla yükümlü mü?         Bakmakla yükümlü mü?         Bakmakla yükümlü mü?

Adı Soyadı:                             Adı Soyadı:                             Adı Soyadı:

Yaşı     :                                  Yaşı     :                                   Yaşı:

Eğitim Durumu:yok                Eğitim Durumu:yok                Eğitim Durumu:

Bakmakla yükümlü mü?         Bakmakla yükümlü mü?         Bakmakla yükümlü mü?

Bakmakla yükümlü olunan kişi

Adı Soyadı:                             Adı Soyadı:                                         Adı Soyadı:

Yaşı:                                       Yaşı:                                       Yaşı:

Yakınlık derecesi:                   Yakınlık derecesi:                   Yakınlık derecesi:

Adı Soyadı:                             Adı Soyadı:                             Adı Soyadı:

Yaşı:                                       Yaşı:                                       Yaşı:

Yakınlık derecesi:                   Yakınlık derecesi:                   Yakınlık derecesi:

Hanede toplam kaç kişi yaşıyor?

Talebe Esas Olayın Özeti / Talep Konusu:

Talebe Esas Olay ile İlgili Açılmış Bir Dava Bulunuyor mu?

Mah                 :

Esas Numarası  :

Bir Sonraki Duruşma Tarihi / Saati:

İstem sahibinin davadaki konumu:

Talebe esas olay ile ilgili daha evvel başka bir avukata vekâlet verilmiş mi?

Vekalet verilen avukata ilişkin bilgiler:

Adı ve Soyadı:

Barosu:

Kırılgan grup bilgisi:

Adli yardıma konu olay çocuğu ilgilendiriyor mu?

Açıklayınız:

Adli yardıma konu olay ile ilgili aile içi şiddet söz konusu mu?

Açıklayınız:

Adli yardıma konu olay ile ilgili daha önce alınmış bir koruma kararı var mı?

Açıklayınız:şiddet sebebi ile uzaklaştırma alınmıştır

6284 sayılı Ailenin Korunmasına ve Kadına Karşı Şiddetin Önlenmesine Dair Kanun’dan yararlanmak istiyor mu? (İstem sahibine açıklanmalıdır)

Yargılama Giderleri ve Sair Masraflara İlişkin Beyan:

(İstem sahibine yargılama giderleri ve sair masraflar hakkında bilgi verilmelidir)

Yargılama giderlerini

Karşılayamam             Kısmen Karşılayabilirim                     Karşılayabilirim

Noterde vekâletname düzenleme masraflarını

Karşılayamam             Kısmen Karşılayabilirim                     Karşılayabilirim

Taşınmaz malvarlığı:

Taşınmazın niteliği(Birden fazla işaretlenebilir):

Yakınlarının taşınmaz malvarlığının sahiplik durumu:

(Birden fazla olması hâlinde her biri için ayrı açıklama yapınız)

Oturduğu evin sahiplik durumu:

Oturduğu eve ilişkin tapuda aile konutu şerhi var mı?

Taşınır malvarlığı (Kendisinin veya yakın aile üyelerinin):

Taşınırın niteliği(Birden fazla işaretlenebilir):

Taşınıra ilişkin bilgiler:

Modeli:                                               Modeli:                                               Modeli:

Yılı:                                         Yılı:                                        Yılı:

Tahmini bedeli:                                  Tahmini bedeli:                                  Tahmini bedeli:

Plakası:                                               Plakası:                                               Plakası:

Tarım ve Orman Bakanlığı Hayvan Bilgi Sistemine kayıtlı varlıklar vb.

Niteliği ve miktarı:

Tescile tabi olmayan diğer taşınır varlıklar

Ziynet

Miktarı :

Banka hesabı

Niteliği:

Hisse senedi vb.

Niteliği:

Gelir getirici bir işte çalışıyor mu?

Çalışılan işin tanımı / açıklaması:

Elde edilen gelirin miktarı:

Elde edilen gelire ilişkin tasarrufta bulunma hakkı kendisinde mi?

Hayır ise, açıklayınız:

Hanede gelir getirici bir işte çalışan kişilere ilişkin bilgiler:

Kimler ve gelirin miktarı:

Çalışma karşılığı elde edilen gelir dışında bir gelir kaynağı var mı?

Niteliği: (Birden fazla işaretlenebilir)

Miktarı:

Destek veya yardım alıyor mu?

Nereden? (Birden fazla işaretlenebilir)

Miktarı:

Giderlere İlişkin Bilgiler:

Kredi ödemesi var mı?

Niteliği ve miktarı:

Kredi kartı ödemesi var mı?

Niteliği ve miktarı:

Kira ödemesi var mı?

Miktarı:

Diğer düzenli taksit ödemesi var mı?

Niteliği ve miktarı:

Diğer harcamalara ilişkin bilgi veriniz:

Önceki Davalar ve Adli Yardımdan Yararlanma Durumu

Daha önce hakkında hiç dava açıldı mı?

Tarihi – Konusu – Sonucu (açıklayınız)

Daha önce adli yardımdan yararlandı mı?

Tarihi – Konusu – Sonucu (açıklayınız)

Önceki adli yardımda görevlendirilen avukata ilişkin bilgiler:

Adı ve Soyadı:

Barosu:

İstem sahibinin adli yardımdan nasıl haberdar olduğu bilgisi (İstatistik amaçlıdır, birden fazla seçenek işaretlenebilir)

İnternet              Muhtar            Sosyal Hiz.           Sivil Toplum        Diğer (belirtiniz)