MUŞ BAROSU BAŞKANLIĞINA

(Adli Yardım Temsilciliğine)

              Avukatlık ücretini ve diğer yargılama giderlerini karşılama olanağını bulunmadığından, Avukatlık Yasasının 176 – 181. Maddeleri gereğince hukuki sorunlarımın halli için avukat görevlendirilmesini; saygılarımla arz ve talep ederim.      ……./……./201

1-ADRES VE TELEFON               :           

2-ESAS NO                                     :                                                                                            

3-MALİ DURUM BEYANI            :

4-DAVANIN KONUSU                 :

                                                                                                                             BAŞVURAN

                                                                                                                             İSİM - İMZA